แบบสอบถามเกี่ยวกับสุขภาพ และสไตล์การใช้ชีวิต

 

 1. คุณคิดว่าตัวคุณอยู่ในกลุ่มใด (เลือกได้หลายข้อ)

 ต้องการพลังงาน  น้ำหนักมาก น้ำหนักน้อย สุขภาพไม่ดี มีชีวิตเร่งรีบ ไม่ใช่ฉันเลย


 2. คำพูดใดต่อไปนี้ที่บรรยายถึงการใช้ชีวิตของคุณได้ดีที่สุด (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 สงบเรียบง่าย  มีกิจกรรมตลอด  มั่นใจ  จริงจัง  โรแมนติก


 3. คุณรับประทานอาหารเป็นเวลาหรือไม่

 ใช่ มื้อต่อวัน  ไม่ มื้อต่อวัน


 4. คุณคิดว่า คุณหรือคนในครอบครัวของคุณ รับประทานอาหารถูกต้องตามหลักโภชนาการหรือไม่

 ถูกต้อง

 ไม่ถูกต้อง


 5. คุณคิดว่า คุณหรือคนในครอบครัวของคุณมีค่าใช้จ่าย ค่าอาหารมื้อปกติ ต่อ เดือน เท่าไร

 1500-3000 บาท

 3500-5000 บาท

 มากกว่า 6000 บาท


 6. ปัจจุบันคุณดูแลสุขภาพอย่างไร (ตอบได้หลายข้อ)

 ออกกำลังกายสม่ำเสมอ

 ชีวจิต

 ทำจิตใจให้สงบนั่งสมาธิ

 ทานอาหารเสริม ยี่ห้อ

 อื่น ๆ (โปรดระบุ)      

 ไม่ค่อยใส่ใจในการดูแลสุขภาพมากนัก


 7. เวลาใดที่สะดวกจะติดต่อหรือโทรศัพท์ถึงคุณมากที่สุด เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญด้านโภชนาการแนะนำ และ

     ให้ข้อมูลเพิ่มเติม

 วันธรรมดา (ระบุเวลา)

 วันเสาร์-อาทิตย์ (ระบุเวลา)

 8.00-12.00  พักเที่ยง  13.00-16.00  16.00-20.00  อื่น ๆ


 8. คุณสนใจที่จะรับข้อมูลและวิธีการดูแล รูปร่าง และ สุขภาพที่ดี หรือ ไม่

 สนใจ

 ไม่สนใจ

 

กรุณากรอกข้อมูลของท่านอย่างละเอียด เพื่อความสะดวกในการรับข้อมูล

ในกรณีที่สนใจ เราจะมีเจ้าหน้าติดต่อกลับไปหาคุณภายใน 72 ชม.
เพื่อให้รายละเอียด และให้ข้อมูลเพิ่มเติม     

 

ชื่อ-นามสกุล  อายุ ปี  อาชีพ

 

น้ำหนัก        กิโลกรัม   ส่วนสูง เซนติเมตร

 

โทรศัพท์       เวลาที่ติดต่อสะดวก

E-mail      

 

ที่อยู่